2012年长春市区中小学生（包括职业高中、中专、技校）医保新政策

一、中小学生医疗保险的缴费标准：

中小学校学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民每人每年缴费标准已由155元调整为235元，个人仍缴费35元，各级财政补助200元，其中：中央财政补助108元，省财政补助55元，市、区财政各补助18.5元（县财政补助37元）。

二、中小学生住院起付标准：

中小学校学生、学龄前儿童和不满十八周岁的非在校城镇居民不论何等级别定点医疗机构均为100元（第一次住院起付线100元，如果再次住院时是在同一医院，同一科室，不超过15天可不再收起付线，其余情况则再次收起付线钱）。

三、中小学生医疗保险制卡规定：

1、新生投保首次制卡：由学校统一办理不收费（由财政补助）；

2、卡丢失进行补卡：由学生家长带着本人身份证、学生户口本(或身份证)、一寸红或蓝照片和30元制卡费到医保中心（地址：桂林路恒客隆右侧凯维大厦）一楼2号或3号窗口办理；

3、卡信息错误：如果在卡未进行制作时，发现制卡信息有误，也就是各校医保协调员在将制卡信息上报给医保中心后，有学生家长发现提供给老师的学生信息有误或者学生反映给老师自己的信息有误时，医保协调员要及时和医保中心网络信息部联系，及时进行信息变更；如果是医保卡下发后，发现医保卡信息有误，就要分清错误原因，明确责任，如果是学生提供信息错误，责任由学生承担；如果是老师输入错误，责任由老师承担。进行重新办卡，由学生家长或学校医保协调员带着本人身份证、学生户口本（或身份证）、学生医保卡、学生的一寸红或蓝照片和30元制卡费到医保中心（地址：桂林路恒客隆右侧凯维大厦）二楼11号窗口办理。

四、医保卡使用注意事项：

1、定点医院；2、用药核销执行省医疗保险三个目录的标准；3、医保卡在不同情况下的使用：

（1）、正常情况下在定点医院住院治疗疾病在三个工作日内，将长春市社会保障卡和学生户口本（或身份证或学校证明）出示给办理住院手序时的登记人员，并告知我是学生，使用医保卡住院。

（2）、如特殊情况下急诊住院，如是定点医院，正常出示长春市社会保障卡和学生户口本或学校证明出示给办理住院手序时的登记人员，并告知我是学生，使用医保卡住院。这样出院时就能正常享受医保待遇，如果不是定点医院，住院五日内急诊登记后，在出院时，持社会保障卡和相关票据到医保中心报销；

（3）、转诊---转入本地定点医院或专科医院：如果学生的疾病经过多次会诊仍无法确诊或不能诊治时，可以通过医院办理转院手续。由所在定点医院医保管理部门同意并填写《转诊单》，同时办理结算手续，再转往其他定点上级医疗机构继续住院治疗（只要在长春市内定点医院，正常持卡住院，就可享受到医保待遇）

（4）、转诊---转外治疗：经省级以上定点医院或专科医院专家会诊（会有专家会诊单）并由其医保科（办）审批，填写《转外审批单》；携带《专家会诊单》、《转外审批单》（都要加盖所在医院公章）本人医保卡和身份证（或户口本）共四样材料到医保中心三楼医药监督部备案；未经审批所发生的费用不予核销；转外住院治疗结束回长，携带全套住院病历复印件（加盖医院公章）、所有费用明细单（加盖医院公章）、医院开据的身份确认证明（证明某人于什么时间，什么病症由哪儿转诊到某医院，进行住院多少天的治疗，特此证明，并加盖医院公章）、有效票据（发票）、转外审批单、医保卡到医保中心三楼办理报销；转外治疗发生的住院费用，按参保地规定的医疗保险补偿标准的50%予以补偿。

（5）、意外伤害门诊，不用报案，治疗结束后，持学生的社会保障卡和相关票据（门诊病历、费用明细单、发票、及学校出具的意外伤害证明）在100元—5000元按80%到医保中心三楼报销。

（6）、门诊统筹：直接持社会保障卡到医保中心指定的社区卫生服务站和社区卫生服务中心以及定点的区及医院，和服务站或中心的工作人员沟通是否可走门诊统筹，如果可使用门诊统筹，社会保障卡在那里就可正常使用，并可在0---800元范围内按50%报销。开药范围必须是长春市基本药物目录范围的，在社区卫生服务中心和站享受。

（7）、门诊大病：携带医院诊断、社会保障卡、到医保中心三楼审核并确定治疗的定点医院，就可进行门诊治疗，并享受在省、市、区医院分别按55%、60%、65%报销的待遇。

（8）温馨提示：如果在学校进行数据录入的承保期间，学生生病住院，由学校开据医保卡未下发的证明，然后到医保中心办理加急卡，不会影响学生享受医保待遇；如果学生有卡，而生病住院时才发现卡丢失或找不到，那么要由医院开据生病住院证明后，到医保中心办理加急卡，之后送到医院住院部补录信息。超过三日送不到住院部费用自理，同时再次提示关于住院费用没有后续报销。

五、中小学生医疗保险的功能：

1、学生住院       2、意外伤害门诊        3、门诊统筹       4、门诊特殊疾病

1、学生住院详细说明：分日常情况下因病住院和特殊情况下住院两种情况

（1）、日常情况下因病住院：

①、定点医院；

②、用药核销执行省医疗保险三个目录的标准；

③、正常情况下住院治疗疾病：

A、 在办理入院手序时，要将长春市社会保障卡和户口本（身份证或学校证明）出示给住院登记人员，并告知我是学生，使用医保卡住院。

B、如果当时未带社会保障卡，可以在三日内将社会保障卡和户口本或学校证明出示给住院手序办理时的登记人员，即可享受待遇。

C、如果超过三天未出示社会保障卡，或者到出院时才想起拿出社会保障卡，这样就不能享受医保待遇了。

④、报销比例：（100—10000）×75%；（10001—50000）×80%；（50001—80000）×85%

A、核销金额的计算公式：（甲类×100%+乙类×90%-100）×相应的比例（75%或80%或85%）例：某人春季得病花钱8000（甲类×100%+乙类×90%-100）元，报销金额为8000×75%，秋季得病又花9000（甲类×100%+乙类×90%-100）元，9000-2000=7000（元），2000×75%+7000×80%（100元起付线在同一医院，同一科室，不超过15天可不再收起付线，其余情况则再次收起付线钱）

B、个人自付部分的计算公式：个人自付金额=住院总费用-核销金额

C、出院时，核销金额直接从医保卡中核销，个人只要支付个人自付部分费用。

（2）特殊情况下住院：分急诊住院和学生寒暑假回家发病，不能回长春治疗两种情况

急诊住院：因脑出血或阑尾炎穿孔等危及生命的情况下，要急诊住院。

A、用药核销执行省医疗保险三个目录的标准。

B、如果当时选择的是定点医院，操作手序和流程就和日常情况下因病住院相同。

C、如果当时选择的不是定点医院，但以抢救人的生命为主，急诊住院不是定点医院也是可以的。只是在报销手序上有所不同，即入院后，要在5个工作日内进行急诊登记，有以下三个方式：①挂电话81932999进行急诊登记（会问到在哪所医院就诊，发生急诊住院原因，病情，联系人、联系方式）②也可拨联通固话9685555，根据语音提示进行急诊登记，③可以用传真85678845（在诊断首页复印件上标明学生姓名、身份证号、就诊医院、入院时间并标注中小学生医保，然后用传真传过去。）进行急诊登记。孩子出院时，需家长携带①原始票据（即发票原件）②住院病历首页复印件③费用明细复印件(以上三样都需要加盖医院公章)④社会保障卡⑤学校证明（证明学生住院的原因，发生的时间，当时就医的医院）到医保中心三楼医药监督部核报。

学生寒暑假回家发病，不能回长春治疗，在家定点医院就诊。

A、学生寒暑假回家发病，不能回长春治疗，在家也要在定点医院就诊。

B、用药核销执行省医疗保险三个目录的标准。

C、在家入院后，也要在五个工作日内进行登记，有以下三个方式：①挂电话81932999进行登记，②也可拨联通固话9685555，根据语音提示进行登记，③可以用传真85678845（把学生姓名、身份证号、标注中小学生医保以及患者诊断首页写在一张纸上用传真传过去。）进行登记。孩子出院时，需家长携带①学校证明（证明学生家在外地，是本校学生。）②原始始票据（即发票原件）③住院病历首页复印件④费用明细复印件⑤社会保障卡到医保中心三楼医药监督部核报。

注：1如果学生假期外出游玩时生病，不是户口所在地的急诊住院，不给核报，需要住院要回长在定点医院住院才核报。

2关于住院结算，在出院后三个工作日内必须结算，否则会被登录黑名单，会对以后使用医保卡有影响。

3恶性肿瘤住院放、化疗一个年度内只收一个起付线，但要在第二次（第三次…）住院放、化疗时到医院医保办做一个审批手续，才能享受此待遇，否则会每住一次院收一个起付线。

2、关于转诊转院

A、转往本地定点医院或专科医院

如果学生的疾病经过多次会诊仍无法确诊或不能诊治时，可以通过医院办理转院手续。需转往本地定点医院或专科医院，由所在定点医院医保管理部门同意并填写《转诊单》，同时办理结算手续，再转往其他定点上级医疗机构继续住院治疗（只要在长春市内定点医院，正常持卡住院，就可享受到医保待遇）。

B、需转异地治疗的中小学生（只限北京和上海）

⑴经省级以上定点医院或专科医院专家会诊（会有专家会诊单）并由其医保科（办）审批，填写《转外审批单》；

⑵携带《专家会诊单》、《转外审批单》（都要加盖所在医院公章）本人医保卡和身份证（或户口本）共四样材料到医保中心三楼医药监督部备案；未经审批所发生的费用不予核销。

⑶转外住院治疗结束回长，携带全套住院病历复印件（加盖医院公章）、所有费用明细单（加盖医院公章）、医院开据的身份确认证明（证明某人于什么时间，什么病症由哪儿转诊到某医院，进行住院多少天的治疗，特此证明，并加盖医院公章）、有效票据（发票）、转外审批单、医保卡到医保中心三楼办理报销。

⑷转外治疗发生的住院费用，按参保地规定的医疗保险补偿标准的50%予以补偿。

3、意外伤害门诊

A、定点医院；

B、用药核销执行省医疗保险三个目录的标准;

C、如果学生因意外磕了、碰了、受伤不构成住院条件的，只需要包扎、上药的可以走意外门诊报销。免赔额100元（如果学生在某次病的同一治疗期内，需要连续几天去换药，则只收一次免赔额；这个和医保住院免赔额不同，不享受15天之内同一病种，到同一医院同一科室就医不再收免赔额的规定。意外伤害门诊免赔额是按发生意外的次数，也就是说发生一次意外伤害门诊,要从治疗开始到本次事故治疗期结束，在享受意外伤害门诊待遇时只收一次免赔额。例：某学生3月20日，因头部被不知哪来的石子打伤发生一次意外门诊，在享受意外伤害门诊待遇时，免赔额是100元；3月28日，该生又因头部被不知哪来的石子再次打伤发生二次意外门诊，第二次在享受意外伤害门诊待遇时，免赔额还是100元，像这样，即使是同一病种，在同一家医院同一科室，不超过15天，也要收两次免赔额，因为是两次意外事故。），最高赔偿额5000元，在100元-5000元按80%报销。

D、发生意外伤害门诊不需要报案登记，看病发生的费用要先行由自己垫付，然后看病结束后，携带相关资料到医保中心三楼报销，相关资料包括①学校证明（写明该生是本校学生及意外伤害发生过程）②原始票据③门诊诊断④费用明细（首选方案：就是带费用明细；其次如果小医院没有费用明细单，就要把患者做的相应检查的发票和检查的结果、处置费的发票、医生给开的药费的发票全部带着。最后，如果以上两方案都不具备，也可在诊断书上写明相应的检查项目、处置方法、开药情况，然后加盖医院公章。【但不建议采用此法，实在没办法再用此法。】）⑤社会保障卡

E、说明事项：①狗咬了，猫挠了，都属于意外伤害，但疫苗不在医疗保险目录之内，即疫苗在医保这儿是不给核报的，但因此而处置伤口，换药可做意外伤害门诊报销。②上学、放学骑自行车不小心摔倒，可享受意外门诊待遇。③打架斗欧、刑事犯罪、第三方责任事故、交通事故、酗酒、吸毒、燃放烟花爆竹受伤，不在医保范围内。

注：1大中小学生意外伤害门诊和住院定点医院请看后面附件1

2一次伤害只允许报一次（在医保中心三楼9号窗口，大约在三周左右的时间能得到理赔）

4、门诊统筹

根据《长春市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹办法（试行）》（长人社[2010]8号）文件精神，本着开展社区门诊统筹立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；建立社区门诊统筹基金，逐步提高基金保障能力；主要依托社区卫生服务站（中心）等基层医疗卫生机构，方便居民就医，降低医疗成本。

统筹范围：市本级参加城镇居民基本医疗保险的成年居民、中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民、参保大学生门诊医疗仍按原渠道解决，暂不参加门诊统筹；农民工按筹资渠道暂不参加门诊统筹；低保使用个人账户（每人每年50元），暂不参加门诊统筹。

保障标准：社区门诊医疗费用无起付线。中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民一个年度内发生的符合吉林省基本医疗保险社区药品目录合诊疗项目目录的普通门诊医疗费用，年度累计在800元以内（含800元）的部分，补偿比例为50%。开通社区门诊统筹的定点医院落在后面有附件。

学生使用门诊统筹注意事项：

1、   定点的区级医院和卫生服务站以及定点卫生服务中心；

2、用药核销执行省医疗保险三个目录的标准;

3、持医保卡到定点的区级医院、卫生服务站和卫生服务中心，和工作人员说明是学生，走门诊统筹，即可享受门诊统筹，年度累计800元以内按50%报销的待遇。开药范围必须是长春市基本药物目录范围的，在定点的区级医院、社区卫生服务中心或卫生服务站享受。

4、门诊统筹的核销实例：今年春天某生感冒了，在社区卫生服务中心打了三针，共花了80元（甲类×100%+乙类×90%），本次看病能享受到门诊统筹80×50%=40元的报销待遇，此次看病个人只要交80-40=40元的费用即可；到了秋天，有病打针又花了320（甲类×100%+乙类×90%）元，又可享受到320×50%=160元的特遇，个人只要交320-160=160元即可；冬天，有病打针又花了800（甲类×100%+乙类×90%）元，本次看病只可享受（800-80-320）×50%=200元的待遇，个人就要交600元，本年度就不能再享受此项待遇了。

注：中小学生门诊统筹定点医院及社区卫生服务中心和卫生服务站请看后面附件2

4、门诊特殊疾病（门诊大病）

⑴ 、门诊特殊疾病（门诊大病）种类

恶性肿瘤的放化疗、血液透析、腹膜透析、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神病治疗、艾滋病治疗、血友病治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、丙型肝炎（长效干扰素）治疗。

（2）、门诊大病的审核手序

如果参保学生患有门诊大病，， 申请门诊特殊疾病待遇的患者首先持省级定点医院确诊的住院病历复印件（加盖公章）、一至二个月以内的疾病诊断书、医生治疗方案、一张照片及社会保障卡，先到医保中心一楼买一个门诊大病本，再到医保中心三楼办理审批登记，经市医保中心审批后到指定的定点医疗机构进行门诊治疗。审批一次有效期限为一年（截止日期到年底），治疗过程中不得更换医院。第二年再审批时，只要带医保卡、处方病历本，新的门诊诊断书（在哪个医院治疗的在哪个医院开）到医保中心三楼审批即可。

（3）、门诊特殊疾病定点医院：（4）项中的特殊大病定点医院（6所），其它类特殊大病是由哪家医院出的治疗方案就在哪家医院进行门诊大病治疗即可。

1、吉大一院 2、吉大二院 3、中日联谊医院、 4、吉林省人民医院   5、长春市中心医院 6、一汽总医院

（4）、结合各病种常规治疗方案与省内医疗专家研究确定，制定以下用药与检查方案

★ 慢性白血病分为慢性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病，治疗药物分别为：

※ 慢性淋巴细胞白血病:别嘌呤醇、碳酸氢钠片、苯丁酸氮芥、氟达拉滨和利妥昔单抗。

※ 慢性粒细胞白血病：羟基脲、别嘌呤醇、碳酸氢钠片、干扰素和伊马替尼片。

★ 再生障碍性贫血：环孢素、司坦唑醇、十一羟睾酮和复方皂矾丸。

★ 系统性红斑狼疮：强的松、泼尼松、甲泼尼龙片、甲泼尼龙琥珀酸钠、环磷酰胺、硫唑嘌呤，羟氯喹、来氟米特、环孢素。并将抗核抗体测定检查项目纳入门诊特殊疾病治疗范围。

★帕金森综合症:盐酸苯海索片、恩他卡朋、乙哌立松片、吡贝地尔缓释片、金刚烷胺、卡左双多巴、多巴丝肼片和普拉克索片。

    以上药品及诊疗项目的医保使用类别按照国家制定的《吉林省基本医疗保险、工伤保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》以及《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施和支付标准》定类执行。

（5）、门诊特殊疾病（门诊大病）待遇

患有特殊疾病的参保学生门诊医疗费用按其就诊医疗机构住院的有关规定由统筹基金支付。具体补助标准为在省级及省级以上、市级、区级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别50%、60%、70%。一年收一个起付线100元。

说明：门诊大病的治疗是一个长期的过程，如果住院，床位费、护理费、采暖费、处置费、医疗卫生垃圾处置费，都要承担，长期下来也不少钱，所以患者可以不用住院而在门诊治疗，但同样可以享受住院的待遇，在省级及省级以上、市级、区级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别50%、60%、70%。一年收一个起付线100元